Plan du Site...
Informations légales
Formulaire de pré-inscription au Club...
  Liste des Médecins proposés par la Fédération >
 
ATTENTION, Ce formulaire n'est pas une inscription et ne permet qu'une prise de contact...
Nom :
Prénom :

Date de Naissance :
Lieu de naissance :
Nom du Responsable légal :
Adresse :
Code postal :
Ville :

Niveau de plongée :
Année d'optemtion :
Nombre de plongées :
Autres qualifications :

Adresse E-Mail :
Téléphone :
Mobile :
Informations complémentaires :

 

 
  Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion ou celle de votre enfant. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Président ou au Secrétaire des Petits Canards.